Με
την ανακάλυψη των ταχειών οφθαλμικών κινήσεων έγινε σαφές ότι ο ύπνος
δεν αποτελεί μια ενιαία κατάσταση, αλλά ότι διακρίνεται σε δυο ποιοτικά
διαφορετικές καταστάσεις: τον ύπνο REM και τον ύπνο NONREM (χωρίς
ταχείες οφθαλμικές κινήσεις), που εναλλάσσονται κατά τη διάρκεια του
ύπνου.
Τα ηλεκτρογραφικά όπως και τα φυσιολογικά χαρακτηριστικά τους είναι τελείως διαφορετικά.
Ο NONREM ύπνος, μετά από συμφωνία μεταξύ των ερευνητών του ύπνου, καθιερώθηκε να υποδιαιρείται σε τέσσερα επί μέρους στάδια (1 έως 4) που αντιπροσωπεύουν τη διαδοχική μετάβαση από την κατάσταση του ελαφρού ύπνου στο βαθύ ύπνο βραδέων κυμάτων.
Εγρήγορση:
Κατά τη διάρκεια της εγρήγορσης, το Η.Ε.Γ. είναι χαμηλού δυναμικού και αποτελείται από ένα μείγμα ταχειών συχνοτήτων (13-35Ηz, β-ρυθμός) το Η.Μ.Γ. είναι υψηλού δυναμικού και καταγράφονται άφθονες οφθαλμικές κινήσεις.
Όταν το άτομο αρχίζει να ηρεμεί και κρατάει τα μάτια κλειστά, στο Η.Ε.Γ. εμφανίζονται σειρές κυμάτων α (8-13Ηz, α-ρυθμός) που προοδευτικά πυκνώνουν για να δώσουν εντέλει τη θέση τους στο στάδιο 1 του NONREM ύπνου.
Το αντίθετο συμβαίνει με τον ύπνο βραδέων κυμάτων (ιδίως το στάδιο 4), ο οποίος ενώ αφθονεί ενωρίς τη νύχτα, λιγοστεύει με την πάροδο του χρόνου (μέχρι πλήρους εξάλειψης του σταδίου 4 περί το τέλος της νύχτας). Συνολικά ο REM ύπνος καταλαμβάνει το 20-25% του νυκτερινού ύπνου, το στάδιο 2 το 50-60°7ο, τα στάδια 3 και 4 το 10-20% και το στάδιο 1 το 5-10% του συνολικού χρόνου ύπνου.
Ταυτόχρονα, με την ηλικία, αυξάνεται ο λανθάνων χρόνος επέλευσης του ύπνου και ο χρόνος εγρήγορσης μετά την έναρξη του ύπνου (περισσότερες αφυπνίσεις και αδυναμία να ξανακοιμηθούν).
Επίσης, ο ύπνος βραδέων κυμάτων που καταλαμβάνει αρχικά το 15-20% του συνολικού χρόνου του ύπνου στην ηλικία των 20 χρόνων, μειώνεται δραστικά με την πάροδο της ηλικίας, (ώστε οι ηλικιωμένοι έχουν ελάχιστα ποσά (ή καθόλου) σταδίων 3 και 4. Σημαντικές είναι και οι μεταβολές στον REM ύπνο.
Το ποσοστό του μειώνεται από 50%) που είναι στα νεογέννητα σε 20% κατά την εφηβεία για να παραμείνει μετέπειτα σχετικά αμετάβλητο.
Ενδιαφέρον παρουσιάζει επίσης το γεγονός της έναρξης του υπνικού κύκλου με περίοδο REM στα νεογέννητα, σε αντίθεση με ό,τι συμβαίνει στη μετέπειτα ζωή.
Η αναπνευστική και καρδιακή λειτουργία κατά τον NREM ύπνο είναι αργή και σταθερή ενώ κατά τον REM ύπνο είναι ακανόνιστη, με περιστασιακές μακρές αναπνευστικές παύσεις και αιφνίδιες μεταβολές του καρδιακού ρυθμού. Τέλος κατά τον παράδοξο ύπνο επισυμβαίνουν στύσεις που δεν παρατηρούνται κατά τον ύπνο βραδέων κυμάτων και οι οποίες δεν σχετίζονται με το ονειρικό περιεχόμενο ούτε με την ηλικία. Εξάλλου, οι στύσεις αυτές παρατηρούνται τόσο στα νεογέννητα όσο και στους υπερήλικες, εφόσον βεβαίως δεν υπάρχουν παθολογικά αίτια κατάργησης τους.
Γενικά, με την έναρξη του ύπνου διαπιστώνεται μια επιβράδυνση όλων των σωματικών λειτουργιών που διατηρούνται σε χαμηλά επίπεδα όσο διαρκεί ο ύπνος βραδέων κυμάτων.
Μοναδική εξαίρεση αποτελεί η μεγαλύτερη μείωση του μυϊκού τόνου σε σχέση με τον NREM ύπνο, που αφορά σχεδόν όλους τους μυς του σώματος συμπεριλαμβανομένων ΤΩΝ μεσοπλεύριων αναπνευστικών μυών, με αποτέλεσμα κατά τον REM ύπνο να επικρατεί η διαφραγματική αναπνοή.
Εξάλλου η πρόσκαιρη αναστολή των θερμορρυθμιστικών μηχανισμών κατά τον REM ύπνο (εφίδρωση, αγγειοσύσπαση, αγγειοδιαστολή και ταχύπνοια), φαίνεται να ενοχοποιείται για το σύνδρομο αιφνίδιου θανάτου των βρεφών (SIDS).
Αντίθετα, η αυξητική ορμόνη (GH) εκκρίνεται κυρίως κατά τη διάρκεια των δυο πρώτων ωρών του ύπνου και η εκκριτική της αιχμή συνδυάζεται με το πρώτο επεισόδιο ύπνου βραδέων κυμάτων. Είναι αξιοσημείωτο ότι τα παιδιά, που παρουσιάζουν ταχύ ρυθμό σωματικής αύξησης έχουν υψηλό ποσοστό σταδίου 3 και 4 νωρίς τη νύχτα. Η προλακτίνη (PRL) εκκρίνεται κατά ώσεις με υψηλότερες εκκριτικές αιχμές γύρω στις 4:00 με 6:00 το πρωί.
Η έκκριση της προλακτίνης και της αυξητικής ορμόνης εξαρτάται άμεσα από τον ύπνο και μερική ή ολική αναστροφή του κύκλου ύπνου-εγρήγορσης συμπαρασύρει την έκκριση τους στον καινούριο κύκλο. Δεν ισχύει όμως το ίδιο για την κορτιζόλη, της οποίας ο ρυθμός έκκρισης παραμένει σταθερός για πολλές ημέρες μετά από αναστροφή του κύκλου. Οι γοναδοτροπίνες LH και FSH έχει βρεθεί ότι εμφανίζουν μια θεαματική αύξηση την νύχτα κατά τη διάρκεια της εφηβείας.
Το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης συνδέεται στενά επίσης με την εναλλαγή των φάσεων REM-NREM του ύπνου• έχει παρατηρηθεί ότι ο REM ύπνος επισυμβαίνει όταν η δραστηριότητα της ρενίνης του πλάσματος (PRA) φθίνει ή βρίσκεται στο ναδίρ της. Τέλος, η έκκριση της μελατονίνης γίνεται αποκλειστικά τη νύχτα ενώ την ημέρα τα επίπεδα της στο πλάσμα δεν είναι ανιχνεύσιμα
Παρ’ όλες τις προόδους που έχει κάνει η επιστημονική έρευνα στον τομέα του ύπνου τις τρεις τελευταίες δεκαετίες, η λειτουργική σημασία του ύπνου παραμένει άγνωστη. Έχουν συσσωρευθεί πολλές παρατηρήσεις και πειραματικά δεδομένα που μας επιτρέπουν να γνωρίζουμε αρκετές λεπτομέρειες για τους μηχανισμούς που ρυθμίζουν τον ύπνο. Το γεγονός όμως αυτό αντί να διευκολύνει φαίνεται ότι, όπως συμβαίνει συνήθως, κάνει την κατάσταση πιο πολύπλοκη.
Οι ποικίλες στρατηγικές που έχουν χρησιμοποιηθεί για τη διερεύνηση της λειτουργίας του ύπνου μπορούν να υπαχθούν σε τρεις βασικές κατηγορίες:
Η ολική υπνική αποστέρηση μερικών ημερών (συνήθως μεγαλύτερη των τεσσάρων ημερών) οδηγεί σε πολύ σοβαρότερες διαταραχές όπως: αντιληπτικές διαταραχές, διαταραχές από τη σκέψη σχιζοφρενικόμορφου τύπου, ιδέες καταδίωξης, διαταραχές της ισορροπίας, του προσανατολισμού, υπερδιέγερση του αυτόνομου νευρικού συστήματος και σωματική εξάντληση.
Πειράματα σε ζώα έδειξαν ότι η μεγάλη παράταση της αποστέρησης μπορεί να επιφέρει μέχρι και το θάνατο ή προθανάτια κατάσταση που χαρακτηρίζεται από ηλεκτροεγκεφαλογραφική αδράνεια. Οι δραματικές αυτές αλλαγές από την ολική στέρηση ύπνου υποχωρούν μέσα σε σύντομο χρόνο εφόσον το άτομο κοιμηθεί. Τότε παρατηρείται σημαντική αύξηση του σταδίου 4 και του REM ύπνου (φαινόμενο αναπήδησης). Η εκλεκτική αποστέρηση του σταδίου 4 ή του REM ύπνου χρησιμοποιήθηκε για να διερευνηθεί η σημασία του κάθε σταδίου χωρίς να αποδώσει ιδιαίτερους καρπούς. Πιθανολογείται ότι η μεν πρώτη οδηγεί σε κατάσταση μειωμένης απαντητικότητας του οργανισμού ενώ η δεύτερη στο αντίθετο.
Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι σε πειράματα ολικής υπνικής αποστέρησης σε ανθρώπους, δεν παρατηρήθηκαν μείζονες διαταραχές από τα διάφορα συστήματα του οργανισμού εκτός από τις επιπτώσεις στις ανώτερες ψυχονοητικές και άλλες εγκεφαλικές λειτουργίες που προαναφέραμε. Το γεγονός αυτό οδήγησε μερικούς ερευνητές να διατυπώσουν την άποψη ότι ο ύπνος είναι απαραίτητος για την αποκατάσταση της εγκεφαλικής λειτουργίας ενώ για τα υπόλοιπα συστήματα φαίνεται ότι επαρκεί η λήψη τροφής και η αναπαυση.
Οι σημαντικότερες πληροφορίες προήλθαν από νευροφυσιολογικές, φυλογενετικές, ηθολογικές και οντογενετικές - αναπτυξιακές παρατηρήσεις.
Σχηματικά, οι θεωρίες που έχουν διατυπωθεί για τον ύπνο απορούν να ενταχθούν σε μια από τις τέσσερις παρακάτω κατηγορίες ανάλογα με το επίπεδο στο οποίο αναφέρονται: τις φυλογενετικές-εξελικτικές, τις μεταβολικές, τις οντογενετικές-αναπτυξιακές και τις πληροφορικές.
Εξάλλου, αυτού του είδους η δραστηριότητα στα ομοιόθερμα ζώα απαιτεί μεγάλη ενεργειακή σπατάλη όταν η θερμοκρασία του περιβάλλοντος είναι χαμηλή. Ο ύπνος επίσης εξυπηρετεί τη συνεύρεση των ατόμων, την ανάπτυξη των οικογενειακών δεσμών και παγιώνει συμπεριφορές που σχετίζονται με την ανατροφή των απογόνων. Δυστυχώς δεν έχουν γίνει συστηματικές ηθολογικές μελέτες που να τεκμηριώνουν τις απόψεις αυτές.
Ο ύπνος REM αντίθετα αποτελεί ένα στάδιο κατά το οποίο σπαταλιέται μεγάλο ποσό ενέργειας, γεγονός που δεν ενισχύει τις θέσεις των παραπάνω θεωριών. Εν τούτοις, η παύση της πυροδότησης των αμινεργικών νευρώνων κατά τον REM ύπνο, η περιοδική διακοπή της εκφόρτισης των νευρώνων και η μείωση του τόνου του συμπαθητικού συστήματος περιφερικά, μπορεί να θεωρηθεί ότι υποβοηθάει στην επαναπλήρωση των «αποθηκών» σε νευροδιαβιβαστές ή συνθετικά ένζυμα που θα χρησιμοποιηθούν αργότερα κατά την εγρήγορση.
Στα πλαίσια αυτά κατά καιρούς έχουν διατυπωθεί πολλές υποθέσεις όπως ότι η πρόσφατα αποκτηθείσα μνήμη μεταφέρεται από περιοχές βραχυχρόνιας σε άλλες μακροχρόνιας αποθήκευσης, δημιουργώντας έτσι περιθώρια για εκ νέου αποθήκευση στις περιοχές που εκκενώθηκαν. Με τον τρόπο αυτό αποφεύγεται η υπεραποθήκευση στη μνήμη. Δηλαδή «ονειρευόμαστε για να ξεχνάμε».
Από το πλήθος των θεωριών που εκθέσαμε παραπάνω, χωρίς να τις εξαντλήσουμε, γίνεται αυτονόητο ότι παραμένει άγνωστη η λειτουργία του ύπνου και πιθανά η ικανοποιητικότερη απάντηση είναι ότι ο άνθρωπος κοιμάται για να αναστρέψει τα αποτελέσματα της συνεχούς εγρήγορσης.
Η παροδική δυσκολία του ύπνου δεν μπορεί να θεωρηθεί υποχρεωτικά ως αϋπνία. Αναμφισβήτητα όμως, αϋπνία είναι η σταθερή μείωση της ποσότητας του ύπνου επί μεγάλο χρονικό διάστημα ανεξάρτητα από την παρουσία ή απουσία κάποιου εμφανούς αιτίου. Πού όμως τοποθετείται το διαχωριστικό χρονικό όριο πέρα από το οποίο ισχύει η διάγνωση της αϋπνίας:
Ένα άλλο σημαντικό ερώτημα, που αναφέρεται στον ορισμό της αϋπνίας, αφορά στη σχέση ποσότητας και ποιότητας του ύπνου. Μερικοί κοιμούνται αρκετές ώρες το 24ωρο, ίσως περισσότερες απ’ όσες οι πιο πολλοί στο περιβάλλον τους. Όμως παραπονιούνται ότι δεν ευχαριστούνται τον ύπνο, δεν τον «χορταίνουν»: ξυπνούν και νιώθουν σαν να κοιμήθηκαν ελάχιστα. Άλλοι πάλι συνηθίζουν να κοιμούνται γύρω στις 5 ώρες το 24ωρο και δεν έχουν απολύτως κανένα πρόβλημα. Μερικές φορές μάλιστα, νιώθουν άσχημα αν κοιμηθούν περισσότερο απ' όσο συνηθίζουν.
Ασφαλώς, η κακή ποιότητα του ύπνου θα πρέπει να θεωρείται αϋπνία, όχι όμως και υποχρεωτικά, η μειωμένη ποσότητα του, όταν το υποκείμενο αξιολογεί την ποιότητα ως ικανοποιητική. Παρά ταύτα θα μπορούσε κανείς να διερωτηθεί ποια είναι η σχετική αξία της υποκειμενικής αξιολόγησης της ποιότητας του ύπνου σε σύγκριση με τη σαφώς αντικειμενικότερη αξιολόγηση της ποσότητας για τον καθορισμό της αϋπνίας ως κλινικής οντότητας;
Όμως σε μια πρόσφατη μελέτη, στην οποία οι ερευνητές διευκρίνισαν τις ερωτήσεις κατά τέτοιο τρόπο ώστε να μπορεί κανείς να αναφέρεται στην αϋπνία ως πρόβλημα ιατρικό, η συχνότητα της βρέθηκε να φθάνει περίπου το 10% του γενικού πληθυσμού. Αξίζει να σημειωθεί ότι, όταν πάσχοντες από αϋπνία υποβλήθηκαν σε νέα συνέντευξη ένα χρόνο μετά την πρώτη, περίπου το ένα τρίτο από αυτούς βρέθηκαν να πάσχουν ακόμη από αϋπνία. Φαίνεται λοιπόν ότι η αϋπνία είναι ένα συχνό ιατρικό πρόβλημα και μάλιστα σε πολλές περιπτώσεις καθίσταται χρονιά κατάσταση.
Η αϋπνία είναι συχνότερη στις γυναίκες, στα ηλικιωμένα άτομα, σ' αυτούς που παρουσιάζουν ψυχολογικές διαταραχές και στα άτομα που έχουν κοινωνικοοικονομικά προβλήματα. Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η συχνότητα της αϋπνίας αυξάνει με την πάροδο της ηλικίας ιδιαίτερα μεταξύ των γυναικών. Η αρνητική αυτή επίδραση της ηλικίας στον ύπνο φαίνεται να είναι ακόμα πιο ισχυρή σε καταστάσεις χρονιάς αϋπνίας, δηλαδή όταν ο εξεταζόμενος αναφέρει την αϋπνία ως πρόβλημα σε δυο χρονικά σημεία απέχοντα μεταξύ τους ένα έτος. Ακόμη θα πρέπει να σημειωθεί ότι άτομα τα οποία ανέπτυξαν αϋπνία κατά τη διάρκεια ενός έτους, βρέθηκαν να έχουν σημαντικά υψηλότερα ποσοστά νέων περιπτώσεων τόσο μείζονος κατάθλιψης όσο και αγχωδών διαταραχών συγκρινόμενα με εκείνους των οποίων η αϋπνία έπαυσε να υπάρχει κατά τη διάρκεια του έτους αυτού.
Το εύρημα αυτό είναι συμβατό με ευρήματα προηγούμενων ερευνών τα οποία υποδείκνυαν στενή σχέση μεταξύ της αϋπνίας και των ψυχιατρικών διαταραχών, ιδιαίτερα της κατάθλιψης.Η αϋπνία είναι συνήθως σύμπτωμα μιας άλλης διαταραχής, η οποία τις περισσότερες φορές είναι ψυχιατρική. Επίσης μπορεί να σχετίζεται με κάποιο περιβαλλοντικό εκλυτικό παράγοντα ή με μια ψυχοπιεστική κατάσταση.
Όταν αρθεί το εξωγενές αίτιο ή παρέλθει η τυχόν πρωτογενής διαταραχή, η αϋπνία συνήθως υποχωρεί, όμως πολλές φορές αυτονομείται νοσολογικά όπως όταν είναι έντονη και χρονιά, οπότε ο ασθενής επικεντρώνει την προσοχή του σ' αυτή ή όταν συνεχίζεται ακόμη και στην περίπτωση κατά την οποία η πρωτογενής διαταραχή παύει να υφίσταται. Στη συνέχεια θα αναφερθούμε σ’αυτό τον τύπο της σχετικά αυτονομημένης νοσολογικά αϋπνίας.
Όμως για την εμφάνιση και τη διατήρηση της αϋπνίας, συνηθέστερος αιτιολογικός παράγων είναι η ύπαρξη ψυχοπαθολογίας, αγχώδους, καταθλιπτικού, σωματοποιητικού και ιδεοψυχαναγκαστικού τύπου (Πίνακας 3). Η ψυχοπαθολογία αυτή είναι συμβατή με την προσωπικότητα των πασχόντων, με την οποία συνήθως συνυφαίνεται (Πίνακας 4).
Το προφίλ αυτό υποδεικνύει την αξιοσημείωτη τάση των ασθενών με χρόνια αϋπνία να εσωτερικεύουν τα αρνητικά κυρίως συναισθήματα τους. Η τάση αυτή οδηγεί σε κατάσταση υπερεγρήγορσης και συνακόλουθης δυσκολίας στον ύπνο.
Σε αντίθεση μ' αυτή την προσέγγιση, μερικοί γιατροί-ερευνητές οι οποίοι είχαν ασχοληθεί επί πολλά έτη με την αντιμετώπιση ασθενούν με διαταραχές του ύπνου και κυρίως με αϋπνία έθεσαν σε αμφισβήτηση την εργαστηριακή διάγνωση της αϋπνίας και πρόβαλλαν τη χρησιμότητα των κλινικών της χαρακτηριστικών. Μετά από πολλές διαβουλεύσεις, η Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρία πρώτη υιοθέτησε στη δική της ταξινόμηση το 1985 μια κλινική διαγνωστική προσέγγιση της διαταραχής της χρόνιας αϋπνίας και ουσιαστικά απέρριψε την εργαστηριακή της διάγνωση.
Η κλινική προσέγγιση στη διάγνωση της αϋπνίας υιοθετήθηκε και στην πρόσφατα εκδοθείσα δέκατη αναθεώρηση της διεθνούς ταξινόμησης νόσων (ICD-10).
Προπαντός όμως απασχολούνται με τη σκέψη μήπως δεν κοιμηθούν αρκετά. Από ψυχοφυσιολογικής πλευράς εμφανίζουν αύξηση του καρδιακού ρυθμού, του μυϊκού τόνου, της θερμοκρασίας και της περιφερικής αγγειοσύσπασης.
Θεραπευτική αντιμετώπιση
Οι θεραπευτικές αυτές μέθοδοι περιλαμβάνουν βελτίωση των συνθηκών του ύπνου, μέτρα υγιεινής κατά τη διάρκεια της ημέρας που ευνοούν την ποιοτική και ποσοτική αναβάθμιση του ύπνου, υποστηρικτική, συναισθηματική ή συμπεριφερολογική ψυχοθεραπεία και κατάλληλη φαρμακοθεραπεία.
Εάν η τυχόν συνυπάρχουσα ψυχοπαθολογία δεν είναι εμφανής, ο γιατρός θα πρέπει να την αναζητεί και να προσπαθεί να ξεπεράσει τις ψυχολογικές αντιστάσεις του ασθενούς που συνήθως αρνείται την ύπαρξη τους.
Η γνωσιακή ψυχοθεραπεία έχει κυρίως σαν στόχους τη διάλυση εσφαλμένων πεποιθήσεων του ασθενούς σε σχέση με τις φυσιολογικές ανάγκες για ύπνο και την κατάρριψη αδικαιολόγητα αρνητικών τοποθετήσεων ως προς τις επιπτώσεις της αϋπνίας.
Οι ψυχοδυναμικές ψυχοθεραπείες αποβλέπουν στην απόκτηση ευαισθησίας εκ μέρους του ασθενούς σε σχέση με τους ψυχολογικούς μηχανισμούς οι οποίοι εμπλέκονται στην ανάπτυξη και διατήρηση της αϋπνίας. Η εφαρμογή αυτής ή εκείνης της ψυχοθεραπευτικής τεχνικής εξαρτάται από τον τύπο της αϋπνίας (π.χ. συμπεριφερολογικές τεχνικές είναι πιο αποτελεσματικές στην αϋπνία τύπου καθυστερημένης επέλευσης του ύπνου), το συνολικό ψυχολογικό πρόβλημα του ασθενούς (π.χ. όταν διαπιστώνεται η παρουσία παθολογικών ψυχολογικών αμυντικών μηχανισμών, είναι ίσως προτιμότερη η ψυχοδυναμική ψυχοθεραπεία) και τη διαθεσιμότητα ειδικού θεραπευτή με επαρκή κατάρτιση σε κάποια από τις παραπάνω μεθόδους.
Εφαρμογή μιας ειδικής ψυχοθεραπευτικής τεχνικής επιβάλλει την παραπομπή του ασθενούς σε ειδικό θεραπευτή. Όμως συχνά και ο γενικός γιατρός είναι σε θέση να λειτουργήσει ψυχοθεραπευτικά, ασκώντας έναν υποστηρικτικό προς τον ασθενή ρόλο και προσπαθώντας να αντιμετωπίσει τις οικογενειακές και κοινωνικές του εμπλοκές σε σχέση με τη διαταραχή του ύπνου.
Σκοπός της είναι η υποστήριξη του ασθενούς στην προσπάθεια να ξεπεράσει το φόβο του ότι δεν είναι ικανός να κοιμηθεί φυσιολογικά. Μόλις υπερνικηθεί η δυσκολία του ύπνου, συνήθως ο ασθενής είναι πολύ πιο συνεργάσιμος στην αντιμετώπιση του συνολικού βιοψυχοκοινωνικού του προβλήματος.
Έτσι ο γιατρός θα πρέπει να μη συνεχίζει τη χορήγηση του υπνωτικού επ' αόριστον, αλλά να στρέφεται εγκαίρως προς την πολυδιάστατη θεραπεία της αϋπνίας επιλέγοντας τον κατάλληλο συνδυασμό θεραπευτικών προσεγγίσεων με κριτήριο τις εξατομικευμένες ανάγκες του κάθε ασθενούς.
Τυχόν συνέχιση χορήγησης υπνωτικών επί μακρό χρονικό διάστημα δεν είναι μόνο άσκοπη αλλά μπορεί να αποβεί επιβλαβής (ανάπτυξη ανοχής, προβλήματα απόσυρσης, τάσεις εξάρτησης ακόμη και με σκευάσματα που θεωρούνται σχετικά «αθώα»).
Τα ηλεκτρογραφικά όπως και τα φυσιολογικά χαρακτηριστικά τους είναι τελείως διαφορετικά.
Ο NONREM ύπνος, μετά από συμφωνία μεταξύ των ερευνητών του ύπνου, καθιερώθηκε να υποδιαιρείται σε τέσσερα επί μέρους στάδια (1 έως 4) που αντιπροσωπεύουν τη διαδοχική μετάβαση από την κατάσταση του ελαφρού ύπνου στο βαθύ ύπνο βραδέων κυμάτων.
Εγρήγορση:
Κατά τη διάρκεια της εγρήγορσης, το Η.Ε.Γ. είναι χαμηλού δυναμικού και αποτελείται από ένα μείγμα ταχειών συχνοτήτων (13-35Ηz, β-ρυθμός) το Η.Μ.Γ. είναι υψηλού δυναμικού και καταγράφονται άφθονες οφθαλμικές κινήσεις.
Όταν το άτομο αρχίζει να ηρεμεί και κρατάει τα μάτια κλειστά, στο Η.Ε.Γ. εμφανίζονται σειρές κυμάτων α (8-13Ηz, α-ρυθμός) που προοδευτικά πυκνώνουν για να δώσουν εντέλει τη θέση τους στο στάδιο 1 του NONREM ύπνου.
- Στάδιο 1: Το
στάδιο 1 αποτελεί τη μεταβατική φάση από την εγρήγορση στον ύπνο και
συνήθως διαρκεί 1 έως 10 λεπτά. Το ΗΕΓ παρουσιάζει δραστηριότητα χαμηλού
δυναμικού και ταχειών συχνοτήτων. Το ΗΜΓ δείχνει μείωση του μυϊκού
τόνου και στο οφθαλμογράφημα καταγράφονται αργές εκκρεμοειδείς κινήσεις
των οφθαλμών.
- Στάδιο 2: Καθώς ο ύπνος προχωρεί στο στάδιο 2, παρουσιάζονται διαρκώς αυξανόμενα κύματα θ και δ όπως και ειδικές ηλεκτροεγκεφαλογραφικές κυματομορφές: οι υπνικές άτρακτοι (βραχυχρόνιοι ημιτονοειδείς ρυθμοί 12 έως 16 Hz) και τα συμπλέγματα Κ (μεμονωμένα οξύαιχμα κύματα δ υψηλού δυναμικού με απότομη μετάβαση από αρνητική σε θετική φάση). Τα συμπλέγματα Κ όπως και οι υπνικές άτρακτοι αν και τυπικά ευρήματα του σταδίου 2, μπορούν να παρατηρηθούν και στα στάδια 3 και 4.
- Στάδια 3 και 4: Τα στάδια 3 και 4 που συνιστούν τον ύπνο βραδέων κυμάτων ή ύπνο δ-κυμάτων, ακολουθούν το στάδιο 2 και χαρακτηρίζονται από την αθρόα παρουσία ομαλών βραδέων κυμάτων δ υψηλού δυναμικού (75μV ή μεγαλύτερα και συχνότητας 1-3Ηz) ή κυμάτων θ. Η μυϊκή δραστηριότητα στα στάδια αυτά βρίσκεται σε πολύ χαμηλά επίπεδα και οι οφθαλμικές κινήσεις είναι σπάνιες ή απούσες. Η διάκριση μεταξύ του σταδίου 3 και του σταδίου 4 βασίζεται στην πυκνότητα των δ κυμάτων σε κάθε εποχή. Ποσοστό υψηλότερο του 50% χαρακτηρίζει το στάδιο 4. Η αφύπνιση κατά το στάδιο αυτό είναι δύσκολη και όταν επιτυγχάνεται, ο αφυπνιζόμενος είτε αναφέρει πλήρη απουσία νοητικής δραστηριότητας είτε περιγράφει νοητική δραστηριότητα που προσομοιάζει περισσότερο με κατακερματισμένες σκέψεις και μη σαφώς καθοριζόμενες εικόνες παρά με την οργανωμένη ονειρική δραστηριότητα του ύπνου REM.
- Στάδιο REM: Κατά τον REM ύπνο παρατηρείται αιφνίδιος αποσυγχρονισμός του ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος με την εμφάνιση χαμηλών δυναμικών μεικτής συχνότητας (8-22Ηz) και την παρεμβολή εκφορτίσεων υπό μορφήν οδοντωτών κυμάτων συχνότητας 3-5Hz. To ΗΕΓ προσομοιάζει με εκείνο του σταδίου 1. Όμως σε έντονη αντίθεση προς το στάδιο 1, στον REM ύπνο παρατηρείται πληθώρα επαναλαμβανόμενων ταχειών οφθαλμικών κινήσεων και λόγω αναστολής των εκφορτίσεων των κινητικών μονάδων παρατηρείται πλήρης μυϊκή ατονία των γραμμωτών μυών (οι τενόντιες αντανακλάσεις μειώνονταν και στο ηλεκτρομυογράφημα η ηλεκτρική δραστηριότητα είναι σχεδόν ισοηλεκτρική). Εν τούτοις δεν παραλύουν οι μύες οι υπεύθυνοι για την κινητικότητα των οφθαλμών, στη δράση των οποίων οφείλονται οι παρατηρούμενες ταχείες συζυγείς κινήσεις κατά το στάδιο αυτό. Ο παράδοξος αυτός ύπνος - παράδοξος αφού η ηλεκτροεγκεφαλογραφική εγρήγορση δε συμβαδίζει με την απουσία ηλεκτρομυογραφικής δραστηριότητας - σχετίζεται με την εμφάνιση των ονείρων, αφού στο 70-80% των αφυπνίσεων κατά τη φάση REM υπάρχει ανάμνηση ονείρων.
Κύκλοι ύπνου
- Τυπικός Υπνικός Κύκλος:
Οι
Dement και Kleitman ήσαν οι πρώτοι που παρατήρησαν ότι ο ύπνος
συνίσταται από μια κυκλική εναλλαγή των φάσεων REM και NREM κατά τη
διάρκεια της νύχτας. Αυτή η περιοδική διαδοχή των σταδίων του ύπνου που
τελικά καταλήγει σε μια περίοδο REM, ονομάζεται υπνικός κύκλος.
Η διάρκεια του κυμαίνεται από 70 έως 120 λεπτά και επαναλαμβάνεται 4-6 φορές κατά τη διάρκεια της νύχτας.
Ο
τυπικός υπνικός κύκλος ενός νεαρού ενήλικα αρχίζει με μια βραχεία
περίοδο σταδίου 1 και κλιμακωτά βαθαίνοντας καταλήγει στα στάδια 3 και
4. Περίπου 90 λεπτά μετά την έναρξη του ύπνου επέρχεται η πρώτη περίοδος
REM.
Ο χρόνος από την αρχή του ύπνου μέχρι την πρώτη εμφάνιση της φάσης REM ονομάζεται λανθάνων χρόνος έναρξης του REM (REML: REM latency) και έχει ιδιαίτερη κλινική σημασία.
Ο χρόνος από την αρχή του ύπνου μέχρι την πρώτη εμφάνιση της φάσης REM ονομάζεται λανθάνων χρόνος έναρξης του REM (REML: REM latency) και έχει ιδιαίτερη κλινική σημασία.
Ένας ασυνήθιστα βραχύς χρόνος έναρξης του REM συνήθως υποδηλώνει κάποια παθολογία του ύπνου.
- Διαδοχικοί Κύκλοι
Οι
υπνικοί κύκλοι κατά τη διάρκεια της νύχτας δε διατηρούν σταθερή την
εσωτερική τους αρχιτεκτονική. Έτσι όσο προχωρεί η νύχτα οι περίοδοι του
REM ύπνου τείνουν να γίνουν διαρκέστερες. Ενώ αρχικά η περίοδος μπορεί
να διαρκεί για λιγότερο από ένα λεπτό στο τέλος της νύχτας μπορεί να
ξεπεράσει τα 30 λεπτά.
Το αντίθετο συμβαίνει με τον ύπνο βραδέων κυμάτων (ιδίως το στάδιο 4), ο οποίος ενώ αφθονεί ενωρίς τη νύχτα, λιγοστεύει με την πάροδο του χρόνου (μέχρι πλήρους εξάλειψης του σταδίου 4 περί το τέλος της νύχτας). Συνολικά ο REM ύπνος καταλαμβάνει το 20-25% του νυκτερινού ύπνου, το στάδιο 2 το 50-60°7ο, τα στάδια 3 και 4 το 10-20% και το στάδιο 1 το 5-10% του συνολικού χρόνου ύπνου.
- Yπνος και ηλικία
Η
ηλικία παίζει σημαντικό ρόλο στη διάρκεια του ύπνου όπως και στη
διαμόρφωση της εσωτερικής του αρχιτεκτονικής. Με την πάροδο της ηλικίας ο
μέσος χρόνος ύπνου μειώνεται από τις 16-18 ώρες που κοιμάται το
νεογέννητο, στις 8 ώρες ύπνου ενός παιδιού 12 ετών, στις 7,5 ώρες ενός
ατόμου 25-45 ετών και στις 6,5 ώρες των ηλικιωμένων ατόμων.
Ταυτόχρονα, με την ηλικία, αυξάνεται ο λανθάνων χρόνος επέλευσης του ύπνου και ο χρόνος εγρήγορσης μετά την έναρξη του ύπνου (περισσότερες αφυπνίσεις και αδυναμία να ξανακοιμηθούν).
Επίσης, ο ύπνος βραδέων κυμάτων που καταλαμβάνει αρχικά το 15-20% του συνολικού χρόνου του ύπνου στην ηλικία των 20 χρόνων, μειώνεται δραστικά με την πάροδο της ηλικίας, (ώστε οι ηλικιωμένοι έχουν ελάχιστα ποσά (ή καθόλου) σταδίων 3 και 4. Σημαντικές είναι και οι μεταβολές στον REM ύπνο.
Το ποσοστό του μειώνεται από 50%) που είναι στα νεογέννητα σε 20% κατά την εφηβεία για να παραμείνει μετέπειτα σχετικά αμετάβλητο.
Ενδιαφέρον παρουσιάζει επίσης το γεγονός της έναρξης του υπνικού κύκλου με περίοδο REM στα νεογέννητα, σε αντίθεση με ό,τι συμβαίνει στη μετέπειτα ζωή.
Φυσιολογικές λειτουργίες κατά τον ύπνο
Μέχρι τώρα αναφερθήκαμε στα ηλεκτροφυσιολογικά ευρήματα που χαρακτηρίζουν τα διάφορα στάδια του ύπνου. Εν τούτοις, μέχρις ενός σημείου, είναι δυνατός ο διαχωρισμός του REM ύπνου από τον NREM ύπνο χωρίς εργαστηριακές μεθόδους, χάρις στα «περιφερικά» σημεία που διακρίνουν τις δυο καταστάσεις. Κατά τη διάρκεια του NREM ύπνου τα τενόντια αντακλαστικά και ο μυϊκός τόνος διατηρούνται ενώ στον REM ύπνο καταργούνται πλήρως. Κατά τον NREM ύπνο, οι οφθαλμοί παραμένουν ακίνητοι ή εκτελούν αργές εκκρεμοειδείς κινήσεις ενώ το αντίθετο συμβαίνει κατά το REM ύπνο. Οι κόρες των οφθαλμών κατά τον ύπνο βραδέων κυμάτων βρίσκονται σε διαρκή μύση ενώ στον παράδοξο ύπνο κατά περιόδους παρατηρείται μυδρίαση σύντομης διάρκειας.Η αναπνευστική και καρδιακή λειτουργία κατά τον NREM ύπνο είναι αργή και σταθερή ενώ κατά τον REM ύπνο είναι ακανόνιστη, με περιστασιακές μακρές αναπνευστικές παύσεις και αιφνίδιες μεταβολές του καρδιακού ρυθμού. Τέλος κατά τον παράδοξο ύπνο επισυμβαίνουν στύσεις που δεν παρατηρούνται κατά τον ύπνο βραδέων κυμάτων και οι οποίες δεν σχετίζονται με το ονειρικό περιεχόμενο ούτε με την ηλικία. Εξάλλου, οι στύσεις αυτές παρατηρούνται τόσο στα νεογέννητα όσο και στους υπερήλικες, εφόσον βεβαίως δεν υπάρχουν παθολογικά αίτια κατάργησης τους.
Γενικά, με την έναρξη του ύπνου διαπιστώνεται μια επιβράδυνση όλων των σωματικών λειτουργιών που διατηρούνται σε χαμηλά επίπεδα όσο διαρκεί ο ύπνος βραδέων κυμάτων.
Με
την εμφάνιση του REM ύπνου η φυσιολογική δραστηριότητα αυξάνει σε
επίπεδα ανώτερα του NREM ύπνου και ορισμένες στιγμές φθάνει στα επίπεδα
της εγρήγορσης. Έτσι, κατά τη διάρκεια του REM ανεβαίνουν τα επίπεδα της
αρτηριακής πίεσης, του καρδιακού ρυθμού, του ρυθμού της αναπνοής, της
θερμοκρασίας του σώματος και του εγκεφάλου, της κατανάλωσης οξυγόνου από
τους ιστούς, της αιματικής ροής στον φλοιό του εγκεφάλου και της
δραστηριότητας των εγκεφαλικών νευρώνων.
Μοναδική εξαίρεση αποτελεί η μεγαλύτερη μείωση του μυϊκού τόνου σε σχέση με τον NREM ύπνο, που αφορά σχεδόν όλους τους μυς του σώματος συμπεριλαμβανομένων ΤΩΝ μεσοπλεύριων αναπνευστικών μυών, με αποτέλεσμα κατά τον REM ύπνο να επικρατεί η διαφραγματική αναπνοή.
Αξίζει
να σημειωθεί ότι ακόμη και η λειτουργία του διαφράγματος μπορεί
παροδικά να ανασταλεί οδηγώντας σε μικρές περιόδους άπνοιας. Οι
μεταβολές αυτές έχουν ιδιαίτερη κλινική σημασία καθόσον σε πάσχοντες από
νοσήματα του κυκλοφορικού ή του αναπνευστικού μπορούν να οδηγήσουν σε
σοβαρότατες διαταραχές.
Εξάλλου η πρόσκαιρη αναστολή των θερμορρυθμιστικών μηχανισμών κατά τον REM ύπνο (εφίδρωση, αγγειοσύσπαση, αγγειοδιαστολή και ταχύπνοια), φαίνεται να ενοχοποιείται για το σύνδρομο αιφνίδιου θανάτου των βρεφών (SIDS).
- Ορμόνες και ύπνος
Ο
ύπνος αποτελεί περίοδο αυξημένης νευροενδοκρινικής δραστηριότητας Η
παραγωγή ορμονών συνδέεται στενά με τον 24ωρο κύκλο ύπνου-εγρήγορσης. Το
γεγονός αυτό οφείλεται στην ύπαρξη κοινών νευρωνικών μηχανισμών που
ρυθμίζονται από τις βιογενείς αμίνες (σεροτονίνη, νορεπινεφρίνη,
ντοπαμίνη). Η φλοιοεπινεφριδιοτρόπος ορμόνη (ACTH) και η κορτιζόλη
παρουσιάζουν εκκριτικές αιχμές κατά το τελευταίο τρίτο της νύχτας. Το
ίδιο συμβαίνει με τη θυρεοειδοτρόπο ορμόνη (TSH) της οποίας τα επίπεδα
αυξάνονται τις ώρες πριν την πρωινή αφύπνιση.
Αντίθετα, η αυξητική ορμόνη (GH) εκκρίνεται κυρίως κατά τη διάρκεια των δυο πρώτων ωρών του ύπνου και η εκκριτική της αιχμή συνδυάζεται με το πρώτο επεισόδιο ύπνου βραδέων κυμάτων. Είναι αξιοσημείωτο ότι τα παιδιά, που παρουσιάζουν ταχύ ρυθμό σωματικής αύξησης έχουν υψηλό ποσοστό σταδίου 3 και 4 νωρίς τη νύχτα. Η προλακτίνη (PRL) εκκρίνεται κατά ώσεις με υψηλότερες εκκριτικές αιχμές γύρω στις 4:00 με 6:00 το πρωί.
Η έκκριση της προλακτίνης και της αυξητικής ορμόνης εξαρτάται άμεσα από τον ύπνο και μερική ή ολική αναστροφή του κύκλου ύπνου-εγρήγορσης συμπαρασύρει την έκκριση τους στον καινούριο κύκλο. Δεν ισχύει όμως το ίδιο για την κορτιζόλη, της οποίας ο ρυθμός έκκρισης παραμένει σταθερός για πολλές ημέρες μετά από αναστροφή του κύκλου. Οι γοναδοτροπίνες LH και FSH έχει βρεθεί ότι εμφανίζουν μια θεαματική αύξηση την νύχτα κατά τη διάρκεια της εφηβείας.
Το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης συνδέεται στενά επίσης με την εναλλαγή των φάσεων REM-NREM του ύπνου• έχει παρατηρηθεί ότι ο REM ύπνος επισυμβαίνει όταν η δραστηριότητα της ρενίνης του πλάσματος (PRA) φθίνει ή βρίσκεται στο ναδίρ της. Τέλος, η έκκριση της μελατονίνης γίνεται αποκλειστικά τη νύχτα ενώ την ημέρα τα επίπεδα της στο πλάσμα δεν είναι ανιχνεύσιμα
Λειτουργική σημασία του ύπνου
Εισαγωγή
Παρ’ όλες τις προόδους που έχει κάνει η επιστημονική έρευνα στον τομέα του ύπνου τις τρεις τελευταίες δεκαετίες, η λειτουργική σημασία του ύπνου παραμένει άγνωστη. Έχουν συσσωρευθεί πολλές παρατηρήσεις και πειραματικά δεδομένα που μας επιτρέπουν να γνωρίζουμε αρκετές λεπτομέρειες για τους μηχανισμούς που ρυθμίζουν τον ύπνο. Το γεγονός όμως αυτό αντί να διευκολύνει φαίνεται ότι, όπως συμβαίνει συνήθως, κάνει την κατάσταση πιο πολύπλοκη.
Οι ποικίλες στρατηγικές που έχουν χρησιμοποιηθεί για τη διερεύνηση της λειτουργίας του ύπνου μπορούν να υπαχθούν σε τρεις βασικές κατηγορίες:
- Πειράματα μερικής, ολικής και εκλεκτικής υπνικής αποστέρησης,
- πειράματα προκλητικής διέγερσης ή καταστολής του ύπνου (προκλητές χειρουργικές βλάβες, χημική διέγερση, ηλεκτρική διέγερση, επέμβαση και τροποποίηση εξωτερικών περιβαλλοντικών παραμέτρων όπως η θερμοκρασία κ.λπ.),
- παρατηρήσεις ατόμων με μικρές ή μεγάλες ανάγκες ύπνου (short, long sleepers) καθώς και παρατηρήσεις των διαφορών που εμφανίζονται στον ύπνο σε διαφορετικές ηλικίες και σε διαφορετικά ζωικά είδη.
Υποθέσεις βασισμένες σε πειράματα υπνικής αποστέρησης
Οι πρώτες προσπάθειες για κατανόηση των λειτουργιών του ύπνου προέρχονται από μελέτες μερικής, ολικής ή εκλεκτικής υπνικής αποστέρησης σε ανθρώπους και πειραματόζωα. Απότομες μεταβολές προκαλούν διαταραχές της προσοχής, της απόδοσης και του συναισθήματος. Οι διαταραχές αυτές δεν παρατηρούνται σε περίπτωση σταδιακής μεταβολής των συνηθειών του ύπνου. Φαίνεται ότι υπάρχουν σε κάθε άτομο κάποια κρίσιμα όρια ελάχιστης απαιτούμενης ποσότητας ύπνου στα οποία εμφανίζονται οι παραπάνω διαταραχές.Η ολική υπνική αποστέρηση μερικών ημερών (συνήθως μεγαλύτερη των τεσσάρων ημερών) οδηγεί σε πολύ σοβαρότερες διαταραχές όπως: αντιληπτικές διαταραχές, διαταραχές από τη σκέψη σχιζοφρενικόμορφου τύπου, ιδέες καταδίωξης, διαταραχές της ισορροπίας, του προσανατολισμού, υπερδιέγερση του αυτόνομου νευρικού συστήματος και σωματική εξάντληση.
Πειράματα σε ζώα έδειξαν ότι η μεγάλη παράταση της αποστέρησης μπορεί να επιφέρει μέχρι και το θάνατο ή προθανάτια κατάσταση που χαρακτηρίζεται από ηλεκτροεγκεφαλογραφική αδράνεια. Οι δραματικές αυτές αλλαγές από την ολική στέρηση ύπνου υποχωρούν μέσα σε σύντομο χρόνο εφόσον το άτομο κοιμηθεί. Τότε παρατηρείται σημαντική αύξηση του σταδίου 4 και του REM ύπνου (φαινόμενο αναπήδησης). Η εκλεκτική αποστέρηση του σταδίου 4 ή του REM ύπνου χρησιμοποιήθηκε για να διερευνηθεί η σημασία του κάθε σταδίου χωρίς να αποδώσει ιδιαίτερους καρπούς. Πιθανολογείται ότι η μεν πρώτη οδηγεί σε κατάσταση μειωμένης απαντητικότητας του οργανισμού ενώ η δεύτερη στο αντίθετο.
Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι σε πειράματα ολικής υπνικής αποστέρησης σε ανθρώπους, δεν παρατηρήθηκαν μείζονες διαταραχές από τα διάφορα συστήματα του οργανισμού εκτός από τις επιπτώσεις στις ανώτερες ψυχονοητικές και άλλες εγκεφαλικές λειτουργίες που προαναφέραμε. Το γεγονός αυτό οδήγησε μερικούς ερευνητές να διατυπώσουν την άποψη ότι ο ύπνος είναι απαραίτητος για την αποκατάσταση της εγκεφαλικής λειτουργίας ενώ για τα υπόλοιπα συστήματα φαίνεται ότι επαρκεί η λήψη τροφής και η αναπαυση.
Θεωρίες για την σημασία του ύπνου
Αντίθετα από τις αρχικές προσδοκίες, τα αποτελέσματα από τα πειράματα στέρησης του ύπνου δεν συνέβαλαν στη διευκρίνιση της λειτουργικής σημασίας του ύπνου.Οι σημαντικότερες πληροφορίες προήλθαν από νευροφυσιολογικές, φυλογενετικές, ηθολογικές και οντογενετικές - αναπτυξιακές παρατηρήσεις.
Σχηματικά, οι θεωρίες που έχουν διατυπωθεί για τον ύπνο απορούν να ενταχθούν σε μια από τις τέσσερις παρακάτω κατηγορίες ανάλογα με το επίπεδο στο οποίο αναφέρονται: τις φυλογενετικές-εξελικτικές, τις μεταβολικές, τις οντογενετικές-αναπτυξιακές και τις πληροφορικές.
- Φυλογενετικές Θεωρίες
Εξάλλου, αυτού του είδους η δραστηριότητα στα ομοιόθερμα ζώα απαιτεί μεγάλη ενεργειακή σπατάλη όταν η θερμοκρασία του περιβάλλοντος είναι χαμηλή. Ο ύπνος επίσης εξυπηρετεί τη συνεύρεση των ατόμων, την ανάπτυξη των οικογενειακών δεσμών και παγιώνει συμπεριφορές που σχετίζονται με την ανατροφή των απογόνων. Δυστυχώς δεν έχουν γίνει συστηματικές ηθολογικές μελέτες που να τεκμηριώνουν τις απόψεις αυτές.
- Οντογενετικές Θεωρίες
- Μεταβολικές Θεωρίες
Ο ύπνος REM αντίθετα αποτελεί ένα στάδιο κατά το οποίο σπαταλιέται μεγάλο ποσό ενέργειας, γεγονός που δεν ενισχύει τις θέσεις των παραπάνω θεωριών. Εν τούτοις, η παύση της πυροδότησης των αμινεργικών νευρώνων κατά τον REM ύπνο, η περιοδική διακοπή της εκφόρτισης των νευρώνων και η μείωση του τόνου του συμπαθητικού συστήματος περιφερικά, μπορεί να θεωρηθεί ότι υποβοηθάει στην επαναπλήρωση των «αποθηκών» σε νευροδιαβιβαστές ή συνθετικά ένζυμα που θα χρησιμοποιηθούν αργότερα κατά την εγρήγορση.
- Πληροφορικές Θεωρίες
Στα πλαίσια αυτά κατά καιρούς έχουν διατυπωθεί πολλές υποθέσεις όπως ότι η πρόσφατα αποκτηθείσα μνήμη μεταφέρεται από περιοχές βραχυχρόνιας σε άλλες μακροχρόνιας αποθήκευσης, δημιουργώντας έτσι περιθώρια για εκ νέου αποθήκευση στις περιοχές που εκκενώθηκαν. Με τον τρόπο αυτό αποφεύγεται η υπεραποθήκευση στη μνήμη. Δηλαδή «ονειρευόμαστε για να ξεχνάμε».
Από το πλήθος των θεωριών που εκθέσαμε παραπάνω, χωρίς να τις εξαντλήσουμε, γίνεται αυτονόητο ότι παραμένει άγνωστη η λειτουργία του ύπνου και πιθανά η ικανοποιητικότερη απάντηση είναι ότι ο άνθρωπος κοιμάται για να αναστρέψει τα αποτελέσματα της συνεχούς εγρήγορσης.
Αϋπνία – διάγνωση και θεραπεία
- Εισαγωγή
Όλοι
μας έχουμε περάσει νύκτες που δεν κοιμηθήκαμε καλά, μερικές φορές ίσως
καθόλου, παρόλο που προσπαθήσαμε. Νιώθαμε ότι έπρεπε να κοιμηθούμε όμως
δε τα καταφέρναμε. Στις περισσότερες περιπτώσεις κάποιο πρόβλημα, που
αντιμετωπίζαμε εκείνες τις μέρες, μας «βασάνιζε» και «δεν μας άφηνε να
κοιμηθούμε». Πολλές φορές όμως μπορεί να μην υπήρχε εμφανής λόγος της
δυσκολίας του ύπνου. Μάλιστα μπορεί να ψάχναμε να βρούμε κάποιο λόγο και
να μη βρίσκαμε. Συνήθως, σε τέτοιες περιπτώσεις, μετά από 1-2 νύκτες η
δυσκολία του ύπνου βελτιώνεται ή υποχωρεί εντελώς. Όχι σπάνια όμως
συνεχίζεται για πολύ καιρό, ακόμη και όταν δεν υπάρχει πια το πρόβλημα
ζωής που ίσως αντιμετωπίζαμε στην έναρξη της.
Η παροδική δυσκολία του ύπνου δεν μπορεί να θεωρηθεί υποχρεωτικά ως αϋπνία. Αναμφισβήτητα όμως, αϋπνία είναι η σταθερή μείωση της ποσότητας του ύπνου επί μεγάλο χρονικό διάστημα ανεξάρτητα από την παρουσία ή απουσία κάποιου εμφανούς αιτίου. Πού όμως τοποθετείται το διαχωριστικό χρονικό όριο πέρα από το οποίο ισχύει η διάγνωση της αϋπνίας:
Ένα άλλο σημαντικό ερώτημα, που αναφέρεται στον ορισμό της αϋπνίας, αφορά στη σχέση ποσότητας και ποιότητας του ύπνου. Μερικοί κοιμούνται αρκετές ώρες το 24ωρο, ίσως περισσότερες απ’ όσες οι πιο πολλοί στο περιβάλλον τους. Όμως παραπονιούνται ότι δεν ευχαριστούνται τον ύπνο, δεν τον «χορταίνουν»: ξυπνούν και νιώθουν σαν να κοιμήθηκαν ελάχιστα. Άλλοι πάλι συνηθίζουν να κοιμούνται γύρω στις 5 ώρες το 24ωρο και δεν έχουν απολύτως κανένα πρόβλημα. Μερικές φορές μάλιστα, νιώθουν άσχημα αν κοιμηθούν περισσότερο απ' όσο συνηθίζουν.
Ασφαλώς, η κακή ποιότητα του ύπνου θα πρέπει να θεωρείται αϋπνία, όχι όμως και υποχρεωτικά, η μειωμένη ποσότητα του, όταν το υποκείμενο αξιολογεί την ποιότητα ως ικανοποιητική. Παρά ταύτα θα μπορούσε κανείς να διερωτηθεί ποια είναι η σχετική αξία της υποκειμενικής αξιολόγησης της ποιότητας του ύπνου σε σύγκριση με τη σαφώς αντικειμενικότερη αξιολόγηση της ποσότητας για τον καθορισμό της αϋπνίας ως κλινικής οντότητας;
- Επιδημιολογικά δεδομένα
Όμως σε μια πρόσφατη μελέτη, στην οποία οι ερευνητές διευκρίνισαν τις ερωτήσεις κατά τέτοιο τρόπο ώστε να μπορεί κανείς να αναφέρεται στην αϋπνία ως πρόβλημα ιατρικό, η συχνότητα της βρέθηκε να φθάνει περίπου το 10% του γενικού πληθυσμού. Αξίζει να σημειωθεί ότι, όταν πάσχοντες από αϋπνία υποβλήθηκαν σε νέα συνέντευξη ένα χρόνο μετά την πρώτη, περίπου το ένα τρίτο από αυτούς βρέθηκαν να πάσχουν ακόμη από αϋπνία. Φαίνεται λοιπόν ότι η αϋπνία είναι ένα συχνό ιατρικό πρόβλημα και μάλιστα σε πολλές περιπτώσεις καθίσταται χρονιά κατάσταση.
Η αϋπνία είναι συχνότερη στις γυναίκες, στα ηλικιωμένα άτομα, σ' αυτούς που παρουσιάζουν ψυχολογικές διαταραχές και στα άτομα που έχουν κοινωνικοοικονομικά προβλήματα. Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η συχνότητα της αϋπνίας αυξάνει με την πάροδο της ηλικίας ιδιαίτερα μεταξύ των γυναικών. Η αρνητική αυτή επίδραση της ηλικίας στον ύπνο φαίνεται να είναι ακόμα πιο ισχυρή σε καταστάσεις χρονιάς αϋπνίας, δηλαδή όταν ο εξεταζόμενος αναφέρει την αϋπνία ως πρόβλημα σε δυο χρονικά σημεία απέχοντα μεταξύ τους ένα έτος. Ακόμη θα πρέπει να σημειωθεί ότι άτομα τα οποία ανέπτυξαν αϋπνία κατά τη διάρκεια ενός έτους, βρέθηκαν να έχουν σημαντικά υψηλότερα ποσοστά νέων περιπτώσεων τόσο μείζονος κατάθλιψης όσο και αγχωδών διαταραχών συγκρινόμενα με εκείνους των οποίων η αϋπνία έπαυσε να υπάρχει κατά τη διάρκεια του έτους αυτού.
Το εύρημα αυτό είναι συμβατό με ευρήματα προηγούμενων ερευνών τα οποία υποδείκνυαν στενή σχέση μεταξύ της αϋπνίας και των ψυχιατρικών διαταραχών, ιδιαίτερα της κατάθλιψης.Η αϋπνία είναι συνήθως σύμπτωμα μιας άλλης διαταραχής, η οποία τις περισσότερες φορές είναι ψυχιατρική. Επίσης μπορεί να σχετίζεται με κάποιο περιβαλλοντικό εκλυτικό παράγοντα ή με μια ψυχοπιεστική κατάσταση.
Όταν αρθεί το εξωγενές αίτιο ή παρέλθει η τυχόν πρωτογενής διαταραχή, η αϋπνία συνήθως υποχωρεί, όμως πολλές φορές αυτονομείται νοσολογικά όπως όταν είναι έντονη και χρονιά, οπότε ο ασθενής επικεντρώνει την προσοχή του σ' αυτή ή όταν συνεχίζεται ακόμη και στην περίπτωση κατά την οποία η πρωτογενής διαταραχή παύει να υφίσταται. Στη συνέχεια θα αναφερθούμε σ’αυτό τον τύπο της σχετικά αυτονομημένης νοσολογικά αϋπνίας.
- Αιτιοπαθογένεια
- Πολλαπλοί Αιτιολογικοί Παράγοντες
Όμως για την εμφάνιση και τη διατήρηση της αϋπνίας, συνηθέστερος αιτιολογικός παράγων είναι η ύπαρξη ψυχοπαθολογίας, αγχώδους, καταθλιπτικού, σωματοποιητικού και ιδεοψυχαναγκαστικού τύπου (Πίνακας 3). Η ψυχοπαθολογία αυτή είναι συμβατή με την προσωπικότητα των πασχόντων, με την οποία συνήθως συνυφαίνεται (Πίνακας 4).
- Θεωρία Εσωτερίκευσης Συναισθημάτων
Το προφίλ αυτό υποδεικνύει την αξιοσημείωτη τάση των ασθενών με χρόνια αϋπνία να εσωτερικεύουν τα αρνητικά κυρίως συναισθήματα τους. Η τάση αυτή οδηγεί σε κατάσταση υπερεγρήγορσης και συνακόλουθης δυσκολίας στον ύπνο.
- Ψυχοκοινωνικές Συνιστώσες
- την ίδια τη φύση της αϋπνίας (φόβος αποτυχίας στην προσπάθεια υπερνίκησης της αδυναμίας επέλευσης του ύπνου),
- με τον πάσχοντα από αϋπνία (προηγούμενες εμπειρίες που καθιστούν το άτομο ευεπίφορο στη μονιμότερη αποδοχή του «ρόλου του ασθενούς»),
- με την οικογένεια και με το εργασιακό και ευρύτερο κοινωνικό περιβάλλον (παροχή διαφόρων «διευκολύνσεων» προς τον ασθενή εξαιτίας της κατάστασης του), και
- με το γιατρό (ανεπαρκής εκτίμηση της συνολικής συμπτωματολογίας του ασθενούς και κατηγοροποίηση στα υποχονδριακά ή ακόμη και στα υποκρινόμενα άτομα).
Διάγνωση
- Εξέλιξη Διαγνωστικών Προσεγγίσεων
Σε αντίθεση μ' αυτή την προσέγγιση, μερικοί γιατροί-ερευνητές οι οποίοι είχαν ασχοληθεί επί πολλά έτη με την αντιμετώπιση ασθενούν με διαταραχές του ύπνου και κυρίως με αϋπνία έθεσαν σε αμφισβήτηση την εργαστηριακή διάγνωση της αϋπνίας και πρόβαλλαν τη χρησιμότητα των κλινικών της χαρακτηριστικών. Μετά από πολλές διαβουλεύσεις, η Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρία πρώτη υιοθέτησε στη δική της ταξινόμηση το 1985 μια κλινική διαγνωστική προσέγγιση της διαταραχής της χρόνιας αϋπνίας και ουσιαστικά απέρριψε την εργαστηριακή της διάγνωση.
Η κλινική προσέγγιση στη διάγνωση της αϋπνίας υιοθετήθηκε και στην πρόσφατα εκδοθείσα δέκατη αναθεώρηση της διεθνούς ταξινόμησης νόσων (ICD-10).
- Διαγνωστικά Κριτήρια
- Ο ασθενής παραπονείται για δυσκολία στην επέλευση ή συντήρηση του ύπνου ή για κακή ποιότητα ύπνου. Είναι φανερό ότι αυτό που μετράει για τη διάγνωση είναι το να παραπονείται ο ασθενής για τον ύπνο του. Η ποσότητα του ύπνου είναι πράγματι μειωμένη συνήθως. Όμως δεν είναι μόνον η ποσότητα που λαμβάνεται υπόψη για τη διάγνωση. Κακή ποιότητα ύπνου, που είναι βέβαια υποκειμενική, αρκεί για να τεθεί η διάγνωση.
- Διάρκεια μεγαλύτερη του μηνός και συχνότητα τουλάχιστον τρεις φορές την εβδομάδα. Η παροδική αϋπνία, που είναι σε πολλές περιπτώσεις αναπόσπαστο μέρος της καθημερινής εμπειρίας μάλλον παρά διαταραχή καθαυτή, δε δικαιολογεί ανεξάρτητη διάγνωση. Για να διαγνωστεί αϋπνία, η διαταραχή του ύπνου πρέπει να είναι παρούσα πάνω από τρεις νύκτες την εβδομάδα και επί τέσσερις εβδομάδες τουλάχιστον.
- Υπεραπασχόληση με την έλλειψη ύπνου. Ο ασθενής υπεραπασχολείται με την αϋπνία του και εκφράζει υπερβολικούς φόβους για τις συνέπειες της στην υγεία του και στην εν γένει συμπεριφορά του.
- Πρόκληση δυσφορίας. Ο ασθενής θα πρέπει να δυσφορεί εξαιτίας της αϋπνίας και να παραπονείται ότι επηρεάζεται δυσμενώς η λειτουργικότητα του κατά τη διάρκεια της ημέρας. Διαφορετικά είναι πιθανό ότι πρόκειται για άτομο που είναι απλώς συνηθισμένο να κοιμάται λίγο.
Οι
περισσότεροι ασθενείς με αϋπνία παραπονιούνται για δυσκολία επέλευσης
του ύπνου, η οποία συχνά συνδυάζεται με δυσχέρεια συντήρησης του ύπνου ή
πολύ ενωρίς αφύπνιση το πρωί. Η ηλικία έναρξης της αϋπνίας είναι
συνήθως πριν από τα 40, μάλιστα όσο μικρότερη είναι η ηλικία έναρξης,
τόσο συχνότερη είναι η δυσκολία επέλευσης του ύπνου ως προέχουσα
διαταραχή.
- Άλλα Κλινικά Στοιχεία
Προπαντός όμως απασχολούνται με τη σκέψη μήπως δεν κοιμηθούν αρκετά. Από ψυχοφυσιολογικής πλευράς εμφανίζουν αύξηση του καρδιακού ρυθμού, του μυϊκού τόνου, της θερμοκρασίας και της περιφερικής αγγειοσύσπασης.
Θεραπευτική αντιμετώπιση
- Πολυδιάστατη προσέγγιση
Οι θεραπευτικές αυτές μέθοδοι περιλαμβάνουν βελτίωση των συνθηκών του ύπνου, μέτρα υγιεινής κατά τη διάρκεια της ημέρας που ευνοούν την ποιοτική και ποσοτική αναβάθμιση του ύπνου, υποστηρικτική, συναισθηματική ή συμπεριφερολογική ψυχοθεραπεία και κατάλληλη φαρμακοθεραπεία.
- Σχέση Γιατρού - Ασθενούς
Εάν η τυχόν συνυπάρχουσα ψυχοπαθολογία δεν είναι εμφανής, ο γιατρός θα πρέπει να την αναζητεί και να προσπαθεί να ξεπεράσει τις ψυχολογικές αντιστάσεις του ασθενούς που συνήθως αρνείται την ύπαρξη τους.
- Γενικά Μέτρα
- Ψυχοθεραπείες
Η γνωσιακή ψυχοθεραπεία έχει κυρίως σαν στόχους τη διάλυση εσφαλμένων πεποιθήσεων του ασθενούς σε σχέση με τις φυσιολογικές ανάγκες για ύπνο και την κατάρριψη αδικαιολόγητα αρνητικών τοποθετήσεων ως προς τις επιπτώσεις της αϋπνίας.
Οι ψυχοδυναμικές ψυχοθεραπείες αποβλέπουν στην απόκτηση ευαισθησίας εκ μέρους του ασθενούς σε σχέση με τους ψυχολογικούς μηχανισμούς οι οποίοι εμπλέκονται στην ανάπτυξη και διατήρηση της αϋπνίας. Η εφαρμογή αυτής ή εκείνης της ψυχοθεραπευτικής τεχνικής εξαρτάται από τον τύπο της αϋπνίας (π.χ. συμπεριφερολογικές τεχνικές είναι πιο αποτελεσματικές στην αϋπνία τύπου καθυστερημένης επέλευσης του ύπνου), το συνολικό ψυχολογικό πρόβλημα του ασθενούς (π.χ. όταν διαπιστώνεται η παρουσία παθολογικών ψυχολογικών αμυντικών μηχανισμών, είναι ίσως προτιμότερη η ψυχοδυναμική ψυχοθεραπεία) και τη διαθεσιμότητα ειδικού θεραπευτή με επαρκή κατάρτιση σε κάποια από τις παραπάνω μεθόδους.
Εφαρμογή μιας ειδικής ψυχοθεραπευτικής τεχνικής επιβάλλει την παραπομπή του ασθενούς σε ειδικό θεραπευτή. Όμως συχνά και ο γενικός γιατρός είναι σε θέση να λειτουργήσει ψυχοθεραπευτικά, ασκώντας έναν υποστηρικτικό προς τον ασθενή ρόλο και προσπαθώντας να αντιμετωπίσει τις οικογενειακές και κοινωνικές του εμπλοκές σε σχέση με τη διαταραχή του ύπνου.
- Αρχές Φαρμακοθεραπείας
Σκοπός της είναι η υποστήριξη του ασθενούς στην προσπάθεια να ξεπεράσει το φόβο του ότι δεν είναι ικανός να κοιμηθεί φυσιολογικά. Μόλις υπερνικηθεί η δυσκολία του ύπνου, συνήθως ο ασθενής είναι πολύ πιο συνεργάσιμος στην αντιμετώπιση του συνολικού βιοψυχοκοινωνικού του προβλήματος.
Έτσι ο γιατρός θα πρέπει να μη συνεχίζει τη χορήγηση του υπνωτικού επ' αόριστον, αλλά να στρέφεται εγκαίρως προς την πολυδιάστατη θεραπεία της αϋπνίας επιλέγοντας τον κατάλληλο συνδυασμό θεραπευτικών προσεγγίσεων με κριτήριο τις εξατομικευμένες ανάγκες του κάθε ασθενούς.
Τυχόν συνέχιση χορήγησης υπνωτικών επί μακρό χρονικό διάστημα δεν είναι μόνο άσκοπη αλλά μπορεί να αποβεί επιβλαβής (ανάπτυξη ανοχής, προβλήματα απόσυρσης, τάσεις εξάρτησης ακόμη και με σκευάσματα που θεωρούνται σχετικά «αθώα»).